Директору МОУ средней школы № 89

Т.Р. Бельковой

______________________________

ФИО родителей
(законных представителей)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу освободить от учебных занятий моего сына (дочь)

_____________________________________________________________

( ФИО полностью)

учащегося (щуюся)______ класса   __________________________    в связи

                                                                     (указать дату)

_________________________________________________________________

(указать причину)

Ответственность за пропущенный материал, жизнь и здоровье  учащегося беру на себя.

Подпись, дата